Reservatieformulier belevingsrugzakjes

Naam contactpersoon

Adres (straat, nummer, postcode, gemeente)

Naam organisatie

Adresgegevens organisatie (indien anders dan hierboven)

Telefoonnummer contactpersoon

E-mail contactpersoon

Welk(e) rugzakje(s) wil je reserveren?

Enthousiaste Eekhoorn

Mysterieuze Mus

Wijze Worm

Voorkeursdatum

Extra mogelijke datum

Aantal deelnemers (volwassenen en kinderen apart vermelden)

Wil je verder nog iets melden?

De provincie kan je gegevens gebruiken voor interne statistische verwerking en om je te informeren over onze activiteiten, tenzij je dit niet wenst:

Ja, ik wil op de hoogte blijven van provinciale activiteiten

Nee, ik wens niet dat mijn gegevens voor andere doeleinden dan deze inschrijving worden gebruikt

Door je in te schrijven, verklaar je je akkoord met de privacyverklaring van de provincie Antwerpen.

Captcha